Inschrijfformulier

Schade aanmelder
Bent u een particulier of VvE-beheerder?
- Ik ben een particulier
- Ik ben een VvE-beheerder/ Bedrijf

Opslaan en later doorgaan

Gegevens VvE
Naam VvE*
Verzekering
Polisnummer
Schadenummer
Gesproken met
Gegevens melder
Naam melder
Voor en achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Plaats
Telefoon*
E-mailadres*

Opslaan en later doorgaan

Gegevens melder
Naam melder
Voornaam Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Postcode Plaats Land
Telefoon
E-mailadres

Opslaan en later doorgaan

Omschrijving schade
Lekkage ontdekt*
Date Format: DD slash MM slash YYYY
Locatie schade
Ernst*
- Druppelend
- Straaltje
Omschrijving voorval

Opslaan en later doorgaan

Schademelding
Heeft u een opstal- en/of inboedelverzekering?*
- Ja
- Nee
Naam van uw verzekeringsmaatschappij
Polisnummer van uw verzekering
Heeft u de schade reeds gemeld bij Particuliere verzekering?
Formulier meezenden svp

Opslaan en later doorgaan

Bestanden verzenden (Max 10MB)
Sleep je bestanden hier of

Geaccepteerde bestandstypen: jpg, gif, png, pdf.
Algemene voorwaarden
{Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6} verklaart dat hij / zij c.q. de verzekeringnemer tegen de kosten van deze reparatie verzekerd is bij {Naam van uw verzekeringsmaatschappij:66}. {Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6} verstrekt Lekcontrole BV opdracht tot onderzoek naar- en noodherstel van de lekkage in de woning gelegen aan de {adres (straat + Huisnummer):39.1}, {adres (Postcode):39.5}, {adres(Plaats):39.3}, {adres (Land):39.6}. {Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6} machtigt {Naam van uw verzekeringsmaatschappij:66} de schadepenningen die betrekking hebben op het onderzoek en noodherstel rechtstreeks uit te (doen) keren aan Lekcontrole BV. In aanvulling op het eerst genoemde machtigt {Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6} tegelijkertijd Lekcontrole BV tot het, uitsluitend ten behoeve van het uitgevoerde onderzoek en noodherstel, in ontvangst nemen van de schadepenningen. "{Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6}” verklaart in het verlengde van hetgeen hiervoor beschreven verzekerd te zijn conform de gegevens zoals opgegeven en geschreven op deze Akte van Cessie. Indien {Naam van uw verzekeringsmaatschappij:66} om enige reden niet akkoord gaat met de (volledige) uitbetaling van kosten voor de Lekdetectie dan zal verzekeringsnemer zelf zorg dragen voor de kosten zoals opgenomen in deze Akte van Cessie. Lekcontrole BV zal zich in dat geval onttrekken aan enige tussenkomst tussen {Naam van uw verzekeringsmaatschappij:66} en {Naam melder (Voornaam):37.3} {Naam melder (Achternaam):37.6}.
Phone
Dit veld is voor validatie doeleinden en moet ongewijzigd blijven.

Opslaan en later doorgaan

Aangifteformulier Lek-Check

Stap 1 van 6

Algemene voorwaarden